SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC)
(Dr.
A. SCUCCIMARRA)
STORIA
La prima descrizione di tale sindrome canalicolare o di
intrappolamento di un nervo in una struttura osteo-fibrosa si deve a Marie e
Foix (1913). Fu Learmouth che descrisse nel 1930 l’intervento di sezione del
legamento traverso del carpo per decomprimere il nervo mediano. Il termine di
Sindrome del Tunnel Carpale (STC) fu introdotto da, Wright e Wilkinson nel 1947.
INTRODUZIONE
Tale Sindrome è dovuta alla compressione del nervo
mediano nel tunnel carpale. È la più frequente e conosciuta sindrome
canalicolare eppure è frequentemente non diagnosticata o trattata in maniera
errata.
Il canale carpale è costituito dalla doccia ossea delle
ossa carpali, sulle quali è teso a tetto del canale il legamento trasverso che
è la continuazione della fascia antebrachiale e che si continua distalmente con
la fascia palmare. Lateralmente il legamento trasverso si inserisce ai tubercoli
dello scafoide e del trapezio, e medialmente al pisiforme ed uncinato. Un setto
verticale separa il tunnel carpale ove transita il nervo mediano tra il tendine
del flessore radiale del carpo e quello del palmare gracile, dal canale di Guyon
ove è contenuto il nervo ulnare (Figura 1). Prima di entrare nel tunnel
carpale il radiale emette un rametto sensitivo per il cavo palmare, nel tunnel
emette il ramo motorio per i muscoli dell’eminenza thenar (abduttore breve,
opponente e capo superficiale laterale del flessore breve del pollice) e il ramo
sensitivo per la faccia palmare delle prime tre dita e parte laterale del quarto
dito e faccia dorsale delle ultime 2 falangi del 2°, 3° dito e parte laterale
del 4° dito.. L’adduttore del pollice, il quarto muscolo dell’eminenza
thenar ed il capo mediano profondo del flessore breve del pollice sono invece
innervati dall’ulnare.
Viene descritta una neuropatia canalicolare idiopatica,
cioè senza causa apparente (acroparestesia notturna essenziale)ed una
secondaria, dovuta:
a) riduzione di dimensioni del tunnel
1 -per retrazione del retinacolo dei flessori da processi
infiammatori
2 -cattiva consolidazione di fratture del polso con
malposizioni e calli ossei esuberanti.
3 –connettivopatie, mucopolisaccaridosi, acromegalia
4 –postura in eccessiva escursione del polso in
iperestensione o iperflessione
b) aumento del volume del contenuto
1 –disendocrinie: gravidanza, menopausa, terapie
ormonali, acromegalia, mixedema
2 -tenosinoviti, gotta, amiloide
3 -anomalia di inserzione del palmare gracile, con
tessuto muscolare nel tunnel
4 –esuberante riparazione tendinea ed osteofiti
5 –nei pazienti in dialisi per iperafflusso ematico per
la fistola o per amiloidosi
5 -neoplasie
CLINICA
In genere colpisce donne in periodo perimenopausale ed è
bilaterale nei 2/3 dei casi.
Clinicamente si distinguono tre fasi:
.irritativa
.deficitaria
.paralitica
Fase irritativa: È la fase in cui predominano i disturbi soggettivi dati
da parestesie, per lo più notturne, talora a tipo formicolii, talora senso di
gonfiore talora urenti talora dolorose, localizzate alle prime tre dita e che
possono estendersi al gomito o alla spalla.
I Segni caratteristici sono:
.la dolorabilità alla percussione sul carpo (Segno di
Tinel).
.l'iperpatia dei muscoli dell'eminenza thenar alla
pressione.
.la flessione e l’estensione forzata del polso
provocano appiattimento del tunnel con compressione nervosa e parestesie alle
dita (Segno di Phalen).
Fase deficitaria: le parestesie dolorose diventano continue e non solo
notturne a ciò si aggiunge una obiettività clinica data da: ipoestesia termo
dolorifica del lato palmare delle prime tre dita (non del cavo palmare della
mano che viene innervato da un rametto cutaneo emesso prima entrare nel tunnel!)
a ciò si aggiunge ipostenia dell’abduttore del 1° dito, che compie
l'abduzione palmare del pollice, dell'opponente del pollice (in specie), che
compie l'opposizione rispetto alle altre dita e del flessore breve del 1° dito,
che compie la flessione della prima falange del pollice. Per tali deficit il
paziente riferisce una minor abilità nei movimenti di presa con tendenza degli
oggetti a cadergli di mano. Il nervo mediano fornisce alla mano la maggior parte
delle fibre vasomotorie e trofiche per cui si può avere anidrosi, edema e
pallore della mano e delle dita (questo sintomo è stato constatato da me molto
frequentemente: il paziente sente la mano dura, secca, insensibile come fosse
“di legno”).
Fase paralitica: se la sofferenza del nervo permane per molto tempo
compare l'atrofia dei muscoli dell’eminenza thenar, con avvallamento
particolarmente nel suo settore laterale. È colpito gravemente l'abduttore
breve del pollice (ma il movimento di elevazione del pollice non è abolito
grazie all’abduttore lungo ed al capo profondo del flessore breve), ed è
abolita l'opposizione del pollice alle altre dita.
I disturbi sensitivi possono aggravarsi fino
all’anestesia con scomparsa quindi del dolore.
Si Aggravano i disturbi trofici alle unghie e ultime
falangi delle dita interessate.
Il quadro terminale è la “mano da scimmia” e, nel
tentativo di chiudere il pugno, la “mano da predicatore”.
NEUROFISIOPATOLOGIA
L’Elettroneurografia (ENG) studia la conduzione nervosa sensitiva e motoria e mette
in evidenza più precocemente una compromissione funzionale del nervo mediano al
polso data da un aumento della latenza motrice distale (tempo intercorso tra la
stimolazione al polso e l’inizio della contrazione del muscolo abduttore
breve) o un rallentamento della V.D.C. a livello del polso, calcolata dopo
stimolazione pre o postcarpale. Lo studio va eseguito bilateralmente. Taluni
distinguono:
1) solo decremento della V.C.S. del nervo mediano al di
sotto del limite di confidenza (39 mt/ sec.). Normalità della V.C.M. max.
2) ulteriore decremento della V.C.S. max. del nervo
mediano in un "range" di valori compreso fra 35 e 25 mt./sec. Iniziale
incremento della L.D.M. min al di là del limite di confidenza (5.5 ms.).
3) ulteriore decremento della V.C.S. max. del nervo
mediano in un "range" di valori compreso fra 25 e 15 mt./sec.
Incremento della L.D.M. min. del nervo mediano in un "range" di valori
compreso fra 7.5 e 12 msec.
4) valori di V .C.S. max. del mediano al di sotto dei 15
mt./sec. e fino alla indeterminabilità. Valori di L.D.M. min. del mediano al di
là dei 12 msec. e fino alla indeterminabilità.
L’Elettromiografia (EMG) con l’elettrodo immesso in particolare
nell’abduttore breve del pollice, evidenzia eventuali potenziali di
denervazione ed eventuali potenziali di fibrillazione a riposo, segno di
denervazione acuta. L’EMG non fornisce segni precoci, comunque.
L’Ecografia
e la NMR e, meno la TC e la Radiologia convenzionale rivelano
eventuali alterazioni morfologiche del tunnel carpale e del suo contenuto.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
In genere è facile diagnosticare una STC ma nei casi non
caratteristici si pone la diagnosi differenziale con:
1) Sindrome di Struthers, Sindrome del pronatore rotondo
e Sindrome del crampo dello scrivano (compressione del mediano rispettivamente
da parte del legamento originante da una iperostosi dell’omero, da parte dei
due capi di un pronatore rotondo miositico, da parte di una lacinia
fibrosclerotica appena distalmente al pronatore rotondo): in questi casi vi è
presenza del Segno di Tinel a livello del pronatore rotondo, parestesie e dolore
nel territorio del mediano durante l’estensione del gomito e la pronazione
nella prima sindrome, continue nella seconda, nella scrittura e nei movimenti
fini e ripetitivi delle dita (suonare, disegnare) nella terza sindrome. Infine
nelle tre sindromi vi è un certo coinvolgimento del pronatore rotondo e dei mm
flessori dell'avambraccio dipendenti dal mediano: più distalmente nella seconda
sindrome e ancora più distalmente nella terza sindrome.
2) Radicolopatia cervicale C6 -C7: si ha
cervicobrachialgia, assenza di Tinel al carpo, parestesia a distribuzione
radicolare nell’estensione del rachide, distribuzione del disturbo sia motorio
che sensitivo in ordine radicolare {C6 o C7) e non tronculare {del mediano).
3) Sindrome dell'egresso toracico: positività alla
palpazione e compressione sovraclavicolare, possibile positività della manovra
di Adson, facile cointeressamento del territorio ulnare.
4) Siringomielia: si hanno disturbi sensitivi dissociati
tipici e iperreflessia da sofferenza midollare.
5) Malattie neurologiche tipo SLA.
6) Neurite da Arseno-Benzoli che colpisce precocemente i
muscoli della mano. L’anamnesi dirimerà i dubbi.
PRINCIPI
DI TRATTAMENTO
Quasi tutti gli Autori concordano per un trattamento
conservativo nella fase irritativa e chirurgica nella fase deficitaria e
paralitica. Un interventismo eccessivo, nella fase di soli segni soggettivi, non
è giustificabile. Nella fase di irritazione il trattamento indicato è
senz'altro conservativo con: antinfiammatori, gruppo vitaminico B, riposo con
eventuale steccatura in lieve estensione e protezione da freddo ed umidità.. Si
sconsiglia in modo assoluto la pratica di infiltrazione corticosteroidea nel
tunnel: è documentato un danno istologico oltre ad un ritardo nella
cicatrizzazione della ferita chirurgica. Tale infiltrazione era fatta tra grande
e piccolo palmare, sopra l’interlinea articolare con inclinazione di 45°
distalmente.
Nella fase deficitaria si rende indispensabile il
trattamento chirurgico di decompressione del nervo mediano mediante sezione del
ligamento trasverso del carpo. Sono state prospettate nel tempo diversi tipi di
incisione: ad ala di gabbiano, a baionetta, traverse nell’interlinea
articolare. Personalmente preferisco la incisione palmare pura tipo Mayo Clinic
che segua la rotondità della eminenza thenar, alla sua base, nel solco di
maggior depressione, parallela o sulla piega cutanea ivi presente. È
indispensabile che il chirurgo tenga in attenta considerazione i limiti
anatomici del ligamento, evitando di eseguirne una sezione limitata al polso,
per l'ansia di lasciare una piccola cicatrice chirurgica. Se la parte di
ligamento trasverso che nella mano arriva a coprire i rami di divisione
terminale del mediano viene lasciata integra, sarà facile trovarsi di fronte ad
un risultato scadente, o ad una recidiva. Sottolineiamo inoltre che una piccola
incisione limitata alla piega del polso, non permette di visualizzare bene il
ramo motorio per l'eminenza thenar, e vi è quindi il rischio di provocare una
paralisi di quella muscolatura. La possibilità di esaminare il nervo per tutta
l'estensione da prossimale al canale carpale fino ai suoi rami di divisione
permetterà di ottenere un ottimo risultato. L'esame del pavimento del carpo per
escludere eventuali neoformazioni o fatti iperostosici è l'ultima tappa
dell'intervento. D’altro bisogna evitare incisioni spropositate al modesto
obiettivo della chirurgia tenendo conto che il palmo della mano è una regione
ove le cicatrici guariscono con difficoltà spesso con desquamazione degli
strati cutanei superficiali per cui si consiglia tenere medicata la ferita con
sostanza grassa e steccare il polso per qualche giorno. L’insidia della
chirurgia non si limita a quanto detto, infatti, al nervo si deve arrivare
incidendo strato a strato, protetti da una sonda anatomica, bisogna evitare
assolutamente sanguinamenti perché susciteranno flogosi. Bisogna evitare di
ledere le vene al polso ed inoltre non bisogna suturare gli strati tissutali
eccetto la cute perché è facile la recidiva da cicatrice. Nella fase
paralitica l'intervento si impone come procedura urgente, nella speranza di
offrire delle possibilità di ripresa.
OZONOTERAPIA
Da circa 4 anni ho cominciato a trattare la STC con
ozonoterapia con risultati ottimi. L’infiltrazione non viene fatta nel tunnel
per non toccare il nervo ma viene fatta sopra l’interlinea articolare del
polso basandosi sul fatto che la fascia antebrachiale è in continuazione con il
legamento traverso del carpo ma è molto più sottile del legamento traverso per
cui si possono usare aghi corti e sottili e quindi meno traumatici che
difficilmente possono raggiungere direttamente il nervo. Immesso sotto tale
fascia l’ozono non tenderà imboccare il tunnel specie se esso è ristretto ma
tenderà ad andare prossimamente tra i muscoli dell’avambraccio: bisogna
evitare ciò e spingerlo nel tunnel: esso avrà un effetto meccanico oltre che
chimico.
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